到底誰有權決定不要救了？是醫生？家屬？還是病人本身？醫院過失殺人是很有可能的事？為什麼？　　非洲的大象臨終了，會自己走到偏僻的樹林裡，度過最後一段時光。許多人生了重病或遇重大意外，他們的最後一段時光，是在加護病房。加護病房，它原本的使命是延長人們的生命，卻不斷在做結束人們生命的事，這些來自加護病房的故事，逼我們正視，誰才是有權決定生死的人？　　肯．修曼從事加護病房專業已逾30年，他是澳洲第一個被授與加護病房專科醫師專業資格的人。他終其一生面對的都是人命關天的緊迫時刻，他喜歡這個專業，不過有時他卻不為這個工作感到驕傲，因為體制與人性當中，還有太多瑕疵，讓人的生死決定、最後的尊嚴，沒有得到妥善的對待，而許多決定，至今仍是兩難……　　三十多年來，肯．修曼的心中還是有許多遺憾與疑惑……在這本書中，他以醫界大老的身分，誠實地分享了他的經歷，以及對體制的懷疑，除了讓我們知道醫師也是人，醫師不是萬能的，也帶領我們思考，嚴肅的生死課題…◎課題一：要盡全力搶救，拼0.001%的機會？還是保有最後一段美好的相聚？　　最常見到的情況是，已經用盡各種辦法了，看來回天乏術。病人家屬總是會問醫生，如果繼續治療，存活的機率還有多少？許多醫師通常很避諱去宣布壞消息，或者總是往正面看，當醫生回答說：「救不回來的機率，大概是百分之99.99了。」(沒有人願意說，100%沒救了!) 這時病人家屬會說：「那麼，請繼續努力，盡任何可能救活他！」然而，大部分時候，只是讓病人臨終前都受治療之苦。　　是不是可以這樣，在最終階段，醫生跟病人家屬，都知道時日不多，決定停止治療，把病人送回家中，跟家人一起度過最後一段時光。在肯．修曼的醫療生涯中，的確有勸許多病人這麼做的例子，他們最後都回來感謝他。◎課題二：最後一段時間，是為病人還是為家人存在？　　醫療上來說，為了解除病人的痛苦，最後會讓病人昏睡，維持生命。但是對家人來說，他們總是希望病人能醒著，跟他們說話。看待這件事，我們究竟應該站在病人的立場，還是家人的立場？怎樣才是人道？◎課題三：誰決定什麼時候是死亡的時候？　　在加護病房中，病人急救到最後，只剩下機器維持生命，這時候決定拔除呼吸器的人，等於決定了一個人的生死，就像判一個人死刑一樣。誰可以扮演上帝？是醫生嗎？是家人嗎？病人本身有沒有資格說話？◎課題四：醫院很有可能會過失殺了病人，或讓病人受不必要的苦？　　醫院也是人為的組織，有體制上的漏洞，以及人為作業不盡完美之處，這是可以理解的事，但是當這是個人命關天的行業呢，這一切情何以堪？再者，我們看到醫師用心肺復甦術(CPR)急救病人時，都對醫護人員寄予無限感佩？肯．修曼卻認為，當必需用到CPR，表示這個醫院的體制已經百病叢生！這又是為什麼？　　這個30年經驗的醫界大老，懇切說出別人不敢說的真實告白，猶如醫療版的《老師的十個對不起》，這裡有自省，有檢討，沒有答案……

作者簡介肯．修曼　Ken Hillman　　肯．修曼醫師現於澳洲雪梨市新南威爾斯大學擔任教授。他是澳洲第一位正式獲得加護醫學專業資格的醫師，咸認在此領域擁有國際級的領導地位。他也是各校普遍採用之《臨床加護醫學》（Clinical Intensive Care）教科書的共同作者，以及辛普森健康服務研究中心的主任，該機構隸屬新南威爾斯大學的澳洲健康改革研究所。他最有名的就是發展出「緊急醫療小組」(Medical Emergency Team；MET)的概念，影響了全球的醫療制度。譯者簡介陳志民　　台大牙醫系畢業。執業十五年後，決定棄醫專心從事翻譯及藝術工作。現任自由譯者及特約編輯，譯作包括：《就是要玩》、《半馴之馬》（以上樂果出版）《哥本哈根與丹麥》（太雅出版），以及NGC國家地理頻道影片數十部；另擔任迷火佛拉明哥舞坊歌手，參與台港各地藝術季等大小演出逾三百場。

國內推薦陳秀丹醫師 專文推薦(國立陽明大學附設醫院內科加護病房主任 & 《向殘酷的仁慈說再見》作者)國際推薦　　「修曼開啟了一扇不假修飾的真摯大門，讓讀者得以窺見醫院帷幔背後的生與死。」──穆罕默德．哈卓（Mohamed Khadra）教授，《病人》（The Patient）與《手術刀下》（Making the Cut: A surgeon’s stories of life on the edge）二書之作者　　「這些出色而發人深省的人性故事，將我們帶入獨特的加護醫學世界；那裡是人類最原始、最深沉的情感，與最高層次科技相互碰撞的所在。」──里納多．貝洛摩（Rinaldo Bellomo）教授，奧斯丁醫院加護醫學研究部主任

前言　　我們當中會有不少人，生命的最後幾天可能是在加護病房（或稱ICU）裡度過。然而對許多人而言，這也許是一段痛苦且無濟於事的體驗，無論對病人或他們所愛的親友，都造成不必要的苦難。三十年前左右，死亡原本被認為是相當正常、無可避免的人生經歷，然而現在卻成了高度醫學化的儀式。目前的情況是，如果一個人年紀大了，接近人生的尾聲，身體狀況突然或逐漸惡化，救護車就會因應召喚儘速前來。車上的急救人員並沒有自做主張的權利，就算是違背患者本人的期望，他們還是得執行應盡的職責。而急診處扮演的角色，則是施行復甦治療，拯救生命，然後幫病患安排住院，完全不管這些主動治療措施對病患是否恰當。無論是直接或間接經由醫院裡的一般病房，這個醫療體系終究會把這些病人帶到加護病房來。　　想要脫離這條醫療輸送帶可不容易，而原因既多又複雜。一般人對現代醫學所能提供的效果，一直存有不實際的期待，而這種印象，又因為經常聽到太多最新醫學成就達成的奇蹟而加以強化。政治人物和醫療資助機構因為擔心遭受草菅人命、甚至謀殺等罪名的控訴，因而無力對生命末期照護所耗費的資源做出合理的限制；社會大眾對此議題意見分歧，難以進行討論工作；還有醫學界日益精細的專科分工，造成沒有人敢確認其他人的能力侷限何在。對忙得要死的臨床醫師來說，最簡單的做法，就是繼續進行主動性治療，這樣反而可以避開最困難、最耗時間的工作─和病患及家屬討論死亡這回事。除了上述的問題之外，更糟糕的是我們這個醫療體系的推動力，完全來自於診斷小組決定的那些治療與手術的費用或給付多寡。在這種情況中，對於照護垂危病人這類吃力不討好的麻煩差事，自然完全起不了什麼激勵的作用。此外還有一堆牽涉倫理方面的議題，以及如掠食動物般的法律制度在旁虎視眈眈，隨時可能興訟提告；林林總總因素加在一起，代表病人顯然更不可能離得開這條醫療輸送帶，一定得在上面待到嘗試過所有醫療措施，最後一分鐘的生命也被榨出來為止。真正能夠拯救這些病人，並提供更恰當照護方式的對策其實很有限，受到種種現實狀況影響，最後使得我在重病特別護理方面的專業，往往落得變成生命終期服務的替代品，而且耗費了社會難以負擔的巨額費用。　　現今三分之一的美國人，生命中的最後幾天是在加護病房中度過的，他們每人每天的花費超過二千元美金，不但讓自己的家庭面臨破產威脅，也 / 或讓國家在這方面的支出比例日益增加。這個問題就像英諺「房間裡的大象」（the elephant in the room）一樣，明明大家都看得到，但是都裝作視而不見。如果沒有將所有可以救命的治療方式提供給病人，政治人物和官僚們都會遭到控訴，說他們只想省錢、罔顧人命。社會大眾甚至醫界本身對醫學所抱的期望，往往都是不切實際的，我們只要看到病人周圍環繞著一堆高科技的東西，就以為這樣代表康復的機會很大。然而還有更複雜的議題，也就是該把多少資源耗在已知面臨生命終期的重症病人照護工作上？還有誰能負責決定整個醫療資源該如何分配？　　本書中對於行醫過程中的任何批判評論，都是針對所有臨床醫師工作中的那個體系本身，並未指涉任何從事醫療工作的個人。在我的整個執業生涯裡曾經共事過的絕大多數醫師，不但辛勤工作、孜孜不倦、真心關懷他人，而且對於從事醫療工作所帶來的榮耀與滿足感都深以為傲。不管他們個人的信念與感受為何，我從來沒有看過任何醫師曾因病人的家世、財富、宗教或文化的不同，而給予差別待遇。本書中所提到的故事，比較著重於那些基於醫院體系本質上的問題，因而容易導向失敗之路的事實。　　醫院是幾個世紀以來一個部門一個部門結合而成的結果。舉例而言，單就其中一方面來說，病人在像加護病房這種高科技區域接受治療時，他們會接觸到為數眾多、擁有專業技術的臨床醫師，周遭的機器可以監測身體功能並維持生命。同樣擁有這些設備的區域，現在已經被移植到一般病房去了，儘管患者族群的年紀越來越大，罹患更多與老化相關的疾病，也需要更複雜的介入治療方式，但是那裡的護理程度和監測病況的方式，幾個世紀以來一直未曾改變。這就難怪患者在加護病房時極少以出乎意料的方式過世，相較之下，一般病房中可預防的嚴重病況或死亡的例子，發生的機率顯然高得多了。現在的趨勢是盡量縮短病患滯留於醫院的時間，所以我們可以認定留在醫院裡的一定是生了病、而且需要複雜照護的人，現在已經很少看到病患穿著拖鞋與寬鬆罩袍，在醫院四處走來走去的景象了。無論如何，醫院這個體系仍是以資深駐診醫師為基礎而建立，他們每天會花上十分鐘時間看看病人，做些檢查，量量脈搏和血壓，然後在掛在床尾的病歷上記錄結果。此外，在較大型的醫院裡，駐診醫師通常是單一器官疾病專科醫師（簡稱SODS），不過病患的健康問題一般並不會侷限在單獨一個器官上。但是不管怎樣，這種由一位資深醫師為個別病人負責的體系，絕對比由單獨一個醫務管理人負責發號司令好得多。因為這些管理人士不但得伺候他們自己的官僚體制以及醫院的資助機構，也就是得向上管理（managing up），而不是向下管理；還需要讓一切符合預算，並且得盡量躲開媒體的目光。如果是這樣的體系，從本質上就註定會讓病患失望。新的醫療體系的建立與評價，都是以合乎病患的需求為基礎，這會讓我們提供醫療照護服務的方式徹底改變。　　醫院分科越來越細、醫學分科也越來越專精，這使得許多病患落在各類別的縫隙裡，結果讓醫院變成一個危險的地方；不僅對罹患可痊癒之疾病的患者不安全，連對那些垂死的病人也沒有保障。　　我的外祖父於一九五九年在家中與世長辭，整個病程都順利得到某位優秀開業全科醫師的照顧。我的朋友中，大多數人的祖父母輩都是在家裡過世的。但是漸漸地，由於醫學能提供的服務日益增加，我們的要求慢慢變成「可以」得到什麼治療，而不是「應該」得到什麼治療。自此，一條從社區直接通往醫院，為臨終者設置的醫療輸送帶便應運而生了。　　醫療體系的設計原本是為了主動治療病患，而不是為了辨識出誰是瀕死的病人，然後把他們挪放到合適的地方。那些專科醫師，即使是癌症專科醫師，面對命在旦夕的病人時也一樣很不自在；因為這些病患希望得到的效果，一般都會比醫學真正能提供的還要多。最後，因為病人病得更厲害了，他們就會被送入加護病房。現今將近百分之七十的人，都是在急症醫院裡過世的；他們臨終之際，周遭往往盡是心存善意但全然陌生的面孔，而且必須承受醫學所能提供的所有治療，這通常會讓他們人生的最後一刻陷入痛苦、煩憂且失去尊嚴的境地。　　本書中記錄的是由執業臨床醫師所述，發生在加護病房中的故事。裡面談的不只是死亡及瀕死的過程，也包括令人驚異、成功挽救性命的故事。有些內容討論的是人體的恢復力或脆弱度，尤其是在重病威脅下的表現，以及各別器官與系統如何在疾病侵襲時仍能正常運作的情況。我們也會談到那些能夠幫助我們活下來的機器，這些機器也許能讓我們的祖先讚歎不已，但和我們自己身體運作的方式相較，其實還是相當粗糙。書中有時亦會對目前醫學執行的方式多所批判，因為這些方式雖然讓醫師得以在安全舒適的處境裡執行醫務，卻會使得病患和他們的照護者身陷迷惑之中。　　越來越多的人會希望能更深入參與他們自己的臨終照護過程，他們也會想要進一步了解住進加護病房後，自己及身邊的親朋好友在情感方面究竟得付出什麼樣的代價。老化、死亡和瀕死過程目前還吸引不了任何媒體的目光，平日我們聽到的，通常只是最近某些人在心跳停止或遭遇可怕橫禍之後，奇蹟似地康復或倖存的故事。這本書所談的，還包括加護病房建立的本意，是為了暫時維持生命以待日後成功康復，但現在卻成了許多康復無望者度過人生最後階段的地方。最重要的，這本書描述的是那些被迫面對意外與悲劇的人們，以及環繞在這些人們身邊的故事。作者的話　　本書中所提到的病患與故事，都是許多人與事的綜合版本；根據的是我多年以來在不同醫院中所累積的經驗，以及遇上的插曲。書中用的都是化名，以維護個人隱私。每個病人的遭遇，是我在不同時期及不同醫院所得經驗改編後的混合體。書中並未提及任何同仁的名字及個人細節，我也不曾提到過去三十幾年來所服務過的醫院名稱。然而，這些故事仍能真實反映出加護病房裡發生的情況。最重要的一點，這些故事談的是加護病房工作時呈現的那種無可比擬的團隊精神；這裡的照護水準全靠從上到下所有成員同心一致的努力來維持，一天二十四小時，從來不休息，而且也從來沒有人發生同情心燃燒殆盡的問題。

前言第一章　垂死者之天使第二章　一個殖民地居民在巴茲第三章 年華老去的醫師第四章 大象墳場第五章 心肺復甦術的迷思第六章　有趣的藍腳病例第七章　血液流啊流第八章　精心安排死亡第九章　年度模範父親第十章　當事情出了差錯第十一章　了不起的腸子第十二章　包裝上的標籤第十三章 最後一張照片第十四章 蜜雪兒和維生機器第十五章 一些道德議題第十六章　當肌肉決定罷工第十七章 悲憫第十八章 委婉說辭第十九章 輝煌的成功第二十章 法蒂瑪與約翰：死不了的困境第二十一章 最糟糕的受傷方式第二十二章 以病人為中心的照護方式第二十三章 搞錯了第二十四章 從經驗中倖存第二十五章 死亡的其他說法