內容簡介
本計畫針對健保總額預算制度的改革，邀集健保相關研究學者以及經驗豐富的醫療供給者專家組成研議委員會，透過理論與國際趨勢的研析、歷年健保的績效統計數據解讀、以及對各個議題的深入討論，提出具體的總額制度改革方向與建議方案，最後並透過與各層級醫療供給者代表舉行座談，蒐集利益關係人的意見，修正之後完成本報告，針對五個健保總額制度議題提出政策建議。
首先，在西醫基層與醫院門診總額合併以及健保總額六區合為一區的議題上，因為個別醫院總額制才剛上路，研判短期可能增加制度改革的複雜度，未來值得討論且具有可行性，唯暫不列為優先推動項目；同時建議透過AI 輔助審查與標準化機制，提升慢性病與共病管理的一致性。其次，在地區預算分配方面，提出以2025 年實際分配比例（D值）取代傳統S 值，並以「罹病風險因子」形成R+ 值取代R 值，不再納入TRANS 參數，並設立「預算分配調整基金」以降低衝擊；接著，針對新藥、新特材及新技術，建議設立「創新療法獨立預算池」及「點數加成獎勵機制」，以專款專用與獎勵誘因兼顧創新導入與財務穩健。
最後，在支付制度改革方面，針對門診服務部分，建議引入bundled payment 概念，參考美國APC 制度，由手術病人逐步擴大到慢性病管理，並優化品質指標，例如美國的HEDIS；針對住院服務方面，建議以DRG作為醫院個別預算的基礎，並建構本土的Severity Index（嚴重度指標）提升風險調整能力，三年內逐步將DRG 涵蓋率提升至六成以上，並納入癌症與長期住院個案；同時應提高急重症醫療項目的支付標準。上述建議的各項改革方案，都應該以漸進方式推動，以確保醫療體系穩定及區域健康平權。
目次
隨著經濟發展與對人權的重視，臺灣全民健康保險自1995 年實施以來，已成為臺灣最重要的社會政策之一，它不僅確保了全民皆享有基本健康權的制度基礎，也展現了社會在公平與團結上的高度共識。然而，近年來隨著醫療科技不斷創新、臺灣人口結構急速老化、疾病樣態多元化、以及醫療費用快速成長，健保制度的運作正面臨嚴峻的挑戰。
在健保財務治理的脈絡中，「總額預算制度」扮演著極為關鍵的角色。它是抑制醫療費用過度成長、維持財務穩定的重要機制，也是一場長達二十多年的政策實驗。這項制度確實成功地讓健保渡過多次財務風暴，但同時也引發一系列新的結構性問題—醫療供給者的經營壓力遽增、自費醫療項目的擴張、新藥新科技導入的遲滯、以及不同地區與層級間的資源落差，在在提醒我們：制度的穩定與社會的公平，必須隨著時代變遷而調整。
健保改革的核心，不只是資源「再分配」的技術問題，更是「價值選擇」的政治與社會課題。本書《健保總額制度之策進研析》正是基於這樣的問題意識，集結學界與實務界的觀點，致力在理論與實務數據的基礎上，參酌先進國家醫療與健保體系的發展與改革方向，探索一條兼顧永續與公平的改革路徑。期望引導全民健保朝向「以價值為導向、以人為中心」的新典範轉型。
三十年來，健保制度的穩健運作來自全民的信任，也來自政府與醫界的共同努力。展望未來，我們必須勇於面對制度成熟後的「第二階段挑戰」—如何在財務可負擔的基礎上，持續提升醫療照護品質與效率，並合理回應不同世代的健康需求，讓臺灣的健保不僅是生病時的保障，更是健康正義的實踐。 願本書的出版，能為政策改革的思辨注入新的動能。
